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生年月日
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初診日
年金の滞納
初診日の年金は
就労について
1)初診日時点

[就労していた場合]
1日の就労時間数 時間
月間の就労日数
日間
仕事内容
<例>事務、営業、SEなど
2)初診日から1年半
[就労していた場合]
1日の就労時間数 時間
月間の就労日数 日間
仕事内容 
<例>事務、営業、SEなど
3)現在
就労していた場合
1日の就労時間数時間
月間の就労日数 日間
仕事内容
<例>事務、営業、SEなど
精神または
身体障害者手帳の有無



転院の有無
個所


[転院した場合]

<例>
1.○○病院 ○○年○月~○○年○月
2.○○クリニック ○○年○月~○○年○月
配偶者及び
18歳未満の子供の有無

子供
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